O diagnóstico das alterações pulpares e periapicais é um dos temas de Endodontia mais cobrados pela banca Cesgranrio e também um dos que mais derrubam candidatos. A banca apresenta casos clínicos longos, com informações acessórias e redação nem sempre precisa, o que favorece a dúvida entre alternativas parecidas.

A estratégia para acertar não é decorar tabelas de características da dor, mas ler o enunciado como um roteiro: separar o que é essencial do que é distração e interpretar cada teste clínico descrito. Este artigo organiza esse raciocínio e o aplica a nove questões da Cesgranrio (Petrobras, Petrobras Distribuidora e Salvador-BA), com gabarito e comentário.

A lógica vale para qualquer banca, mas foi pensada para a forma como a Cesgranrio escreve suas questões, o que interessa diretamente a quem se prepara para a Transpetro.

Diagnóstico pulpar e periapical na lógica da prova

Toda questão de diagnóstico se resolve com três informações tiradas do enunciado: onde está a dor (polpa ou periápice), se o quadro é agudo ou crônico e como a dor se comporta. O restante, como histórico de tratamento periodontal ou detalhes da restauração, costuma ser informação coadjuvante.

O que cada teste clínico significa na prova

Na clínica, os testes têm exceções. Na prova, a leitura é “preto no branco”:

Palpação e percussão costumam aparecer juntas no enunciado, justamente para reforçar onde está a doença. Ambas também servem para identificar o dente algógeno, que é o que desencadeia a dor; o dente sinálgico é aquele onde a dor é referida.

O teste de vitalidade cobrado é o frio. O calor é pouco explorado: a polpa normal responde ao calor apenas de forma tardia, com estímulo mantido. Relatos indiretos valem como teste: dor ao tomar água gelada ou ao comer doce já indica polpa viva.

A mobilidade sozinha aponta para problema periodontal. Ela só indica abscesso quando vem acompanhada de sinais de necrose, como dor à percussão, sensibilidade negativa, edema e febre.

As três informações do enunciado

1. Condição da polpa (origem da dor). Polpa viva gera pulpites; polpa morta gera doenças do periápice. Dente com tratamento endodôntico prévio é tratado como polpa morta. Cisto e granuloma não entram aqui: são diagnósticos radiográficos, consequência de doenças periapicais crônicas.
2. Condição patológica (agudo ou crônico). Agudo dói, geralmente com edema. Crônico é assintomático porque o exsudato tem via de drenagem. A fístula é sinal patognomônico de abscesso crônico. Se o paciente relata dor, risque tudo que for crônico.
3. Característica da dor. Espontânea ou provocada, contínua ou intermitente, localizada ou difusa. Mais importante do que “se dói” é “como dói”.

As nomenclaturas variam entre bancas: polpa viva também aparece como vital, vitalizada ou biopulpectomia; polpa morta, como mortificação pulpar, necrose pulpar ou necropulpectomia. Periodontite apical e pericementite são sinônimos.

Doenças da polpa viva: as pulpites

A polpa pode responder a uma agressão com degeneração ou com inflamação. Os processos degenerativos (nódulos pulpares, calcificação difusa, atresia de câmara e canais) praticamente não são cobrados. O foco é a inflamação.

O fator etiológico mais comum da inflamação pulpar é o biológico, ou seja, as bactérias da lesão cariosa. Os demais são físicos (trauma, calor da broca, variação barométrica), químicos (materiais restauradores) e sistêmicos.

Em vez de decorar a tabela de cada doença, vale entender a evolução:

Pulpite reversível (hiperemia)

Inflamação inicial com vasodilatação, como o rosto que fica vermelho e sensível após um tapa e volta ao normal. Dor provocada, de curta duração, localizada, que cessa com a remoção do estímulo. Tratamento conservador, sem endodontia.

Pulpite irreversível (congestão vascular)

Com a injúria mantida, as arteríolas dilatadas ocupam o forame e comprometem a circulação de retorno: o sangue entra e não sai. Dor espontânea, contínua, difusa, pulsátil, exacerbada pelo calor, que piora ao deitar e não cede bem com analgésico. Em alguns casos o frio alivia. Tratamento endodôntico. Como referência didática, a polpa nesse estágio tende a necrosar em cerca de 72 horas, o que explica o paciente que “melhora sozinho” alguns dias depois.

Pulpite transitória

Fase de transição entre as duas, com sintomas misturados. Praticamente não é cobrada em provas de concursos, porque não permite enunciado sem margem para recurso.

Pulpites crônicas (ulcerativa e hiperplásica)

Assintomáticas, típicas de pacientes jovens com rizogênese incompleta: o ápice aberto garante drenagem. A cárie avança até expor a polpa (ulcerativa); com o tempo, o tecido exposto prolifera e forma o pólipo pulpar (hiperplásica ou proliferativa). Paciente jovem com ápice aberto no enunciado é forte indício de pulpite crônica. Também aparecem como “pulpite irreversível assintomática”.

Regra prática para a prova: só é reversível a dor provocada que para sozinha ao remover o estímulo. Se o paciente precisa de analgésico, a tendência é irreversível.

Doenças do periápice

Com a polpa necrosada, a inflamação se instala no ligamento periodontal apical, onde está a principal comunicação entre endodonto e periodonto.

Periodontite apical crônica

Dente necrosado sem dor. É a doença endodôntica mais comum na população e pode evoluir com reabsorção óssea e lesão periapical visível.

Periodontite apical aguda

Dor ao toque e sensação de dente crescido. Tem duas origens, com tratamentos opostos:

Infecciosa (secundária)

Bactérias do canal, polpa necrosada, sensibilidade negativa. Tratamento endodôntico.

Traumática (primária)

Trauma de oclusão, polpa vital, sensibilidade positiva. É a única condição de polpa viva com manifestação periapical. Tratamento conservador: ajuste oclusal e anti-inflamatório.

Abscesso periapical (dentoalveolar) agudo

A diferença para a periodontite aguda é o pus. Na fase em evolução, dor intensa, pulsátil e difusa, extrema sensibilidade ao toque, edema, febre e mobilidade. Exige necrose: abscesso em dente vital indica origem periodontal. Tratamento endodôntico.

Abscesso periapical crônico

Quando o pus encontra via de drenagem (fístula), o quadro cronifica e deixa de doer.

O flare-up é a agudização com dor e edema após intervenção endodôntica, geralmente pela manipulação inadequada do canal em um dente com necrose assintomática.

Lesões endodôntico-periodontais

O diagnóstico diferencial entre origem endodôntica e periodontal é o teste de vitalidade. As lesões combinadas se classificam em endodôntica primária, periodontal primária e endo-pério verdadeira, quando as duas doenças coexistem sem que uma tenha causado a outra. Em todas, tratam-se as duas, primeiro a endodontia e depois a periodontia.

Resumo das doenças

Duas dicas de outros temas surgiram na mesma aula: na anatomia, canal em forma de C (C-shape) aponta para o segundo molar inferior; no retratamento, o clorofórmio é o solvente de guta-percha de maior poder de dissolução, embora seja mais irritante que eucaliptol e óleo de laranja.

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Questões comentadas

As nove questões abaixo foram resolvidas com o roteiro do tópico anterior. A alternativa correta está em negrito.

Questão 1 — Cesgranrio, Petrobras (2011)

Paciente se apresentou com dor na região do elemento 26 e relatou dor de curta duração, provocada pela ingestão de alimentos gelados, que cessava ao ser removido o estímulo. A paciente relatou, também, ter recebido tratamento periodontal, com raspagem em campo aberto, nesta área. Radiograficamente, não foi observada lesão periapical. Nessa situação, o diagnóstico e o tratamento são, respectivamente,

(A) Pulpite irreversível – Intervenção endodôntica

(B) Pulpite reversível – Tratamento conservador

(C) Sensibilidade dentinária – Intervenção endodôntica imediata

(D) Contato prematuro – Ajuste oclusal

(E) Abscesso periapical – Intervenção endodôntica

Gabarito: B. Dor com gelado indica polpa viva, o que elimina de imediato o abscesso. Dor provocada, de curta duração e que cessa com a remoção do estímulo descreve a pulpite reversível, cujo tratamento é conservador. A sensibilidade dentinária até seria plausível, mas “intervenção endodôntica imediata” não combina com ela. Contato prematuro gera dor ao toque e sensação de dente crescido, não dor ao frio. A raspagem periodontal e a ausência de lesão periapical são informações coadjuvantes.

Questão 2 — Cesgranrio, Petrobras (2010)

Paciente se apresenta para uma consulta de emergência, relatando dor à mastigação no elemento 16, recentemente restaurado. Ao exame clínico, o dente envolvido apresenta uma restauração de amálgama classe II, extrusão, mobilidade grau 1 e dor à percussão, sem profundidade à sondagem. O teste térmico mostra vitalidade pulpar. Ao exame radiográfico, constatou-se que a profundidade da restauração era rasa, sem radiolucidez periapical. Qual é o diagnóstico?

(A) Pulpite reversível.

(B) Pulpite irreversível.

(C) Pericementite.

(D) Pericoronarite.

(E) Trauma oclusal secundário.

Gabarito oficial: E. Dor à mastigação e à percussão, extrusão e restauração recente apontam para inflamação periapical por contato prematuro; a vitalidade confirma a origem traumática. As pulpites saem porque a dor está no periápice. A questão é discutível: o diagnóstico mais preciso seria pericementite (periodontite apical) traumática, e “pericementite” sem especificação também é defensável em recurso. Na hora da prova, porém, a opção esperada pela banca é o trauma oclusal.

Questão 3 — Cesgranrio, Petrobras (2010)

A correta interpretação da reação da polpa dentária frente às variações térmicas constitui um importante fator diagnóstico. Sobre a aplicação do teste térmico, considere as afirmativas abaixo.

I. A polpa normal responde com dor tardia à aplicação de calor e dor aguda, rápida, localizada, que passa logo após a remoção do estímulo de frio.

II. A polpa com pulpite reversível responde com dor tardia à aplicação de calor e dor aguda, rápida, localizada, que tende a desaparecer com a manutenção do estímulo de frio.

III. A polpa com pulpite irreversível sintomática responde com exacerbação da dor à aplicação de calor e remissão da dor com estímulo de frio.

É correto o que se afirma em

(A) III, apenas.

(B) I e II, apenas.

(C) I e III, apenas.

(D) II e III, apenas.

(E) I, II e III.

Gabarito: C. A afirmativa I descreve a resposta normal. A II está errada: na pulpite reversível a dor desaparece com a remoção do estímulo, não com sua manutenção. A III é aceita pela banca, embora o frio alivie a dor apenas em alguns casos. “Sintomática” equivale a aguda; “pulpite irreversível assintomática” corresponde às pulpites crônicas.

Questão 4 — Cesgranrio, Petrobras (2010)

Quais são os estímulos que podem acelerar o processo de envelhecimento pulpar?

(A) Cárie, trauma e doença periodontal.

(B) Cárie, preparos cavitários e tratamentos endodônticos.

(C) Diabetes mellitus, contatos prematuros e preparos cavitários.

(D) Reabsorção externa, hanseníase e doença periodontal.

(E) Trauma, doença de Paget e cárie.

Gabarito: A. O envelhecimento pulpar é acelerado por fatores locais de agressão: cárie, trauma (incluindo movimentação ortodôntica inadequada) e doença periodontal. Tratamento endodôntico remove a polpa, não a envelhece. Doenças sistêmicas, como diabetes, hanseníase e Paget, não entram aqui; fatores sistêmicos são citados para a inflamação pulpar, não para o envelhecimento.

Questão 5 — Cesgranrio, Petrobras (2008)

Segundo S. Cohen, no retratamento endodôntico, a remoção da guta-percha para se obter acesso à área apical, através de solventes, é obtida mais facilmente com

(A) xilitol.

(B) EDTA.

(C) halotano.

(D) clorofórmio.

(E) formocresol.

Gabarito: D. Os solventes de guta-percha usados no retratamento são eucaliptol, xilol, óleo de laranja e clorofórmio, sendo este o de maior poder de dissolução. Xilitol é adoçante, EDTA remove smear layer, e halotano e formocresol não são usados para essa finalidade. Atenção à pergunta: se a banca pedir o menos irritante, a resposta muda.

Questão 6 — Cesgranrio, Petrobras Distribuidora (2010)

Paciente apresentou-se ao auditor para liberação de tratamento endodôntico no elemento 24. O paciente se queixava de dor provocada por pressão ou percussão, sensação de “dente aumentado” e mobilidade discreta. Ao exame clínico, o dente apresentava restauração oclusal, ainda sem aprovação final, em resina fotopolimerizável e presença de cálculo supragengival nas faces mesial e lingual. Radiograficamente, não foi possível detectar alterações ósseas. Qual o procedimento que o auditor deve adotar?

(A) Encaminhar o paciente para que se realize o acesso à câmara pulpar, imediatamente.

(B) Liberar o paciente para o tratamento endodôntico.

(C) Solicitar exame radiográfico completo para avaliar possíveis patologias.

(D) Retornar o paciente para o clínico, solicitando diagnóstico diferencial de pericementite.

(E) Retornar o paciente para o clínico para remover a restauração do 24 e fazer pulpotomia prévia ao tratamento endodôntico.

Gabarito: D. Dor à pressão e sensação de dente crescido indicam periodontite apical aguda, mas o enunciado não diz se a polpa está viva ou morta. Se for traumática (restauração recente, possível contato prematuro), o tratamento é ajuste oclusal; se for infecciosa, endodontia. Sem o teste de vitalidade, não há como definir a conduta, e a radiografia não faz essa distinção. A mobilidade discreta não sugere abscesso, que cursa com mobilidade acentuada.

Questão 7 — Cesgranrio, Petrobras Distribuidora (2010)

Paciente do sexo feminino, com mais de 40 anos, em tratamento endodôntico do elemento 23, apresenta-se com dor aguda e tumefação. Qual o provável diagnóstico?

(A) Flare-up.

(B) Pericementite.

(C) Abscesso periodontal.

(D) Pulpite reversível.

(E) Sinusite.

Gabarito: A. Dor aguda com tumefação durante o tratamento endodôntico é a agudização causada pela manipulação do canal: o flare-up. Pericementite não cursa com edema; abscesso periodontal e sinusite não se relacionam ao tratamento em curso; e não existe pulpite em dente já em tratamento endodôntico.

Questão 8 — Cesgranrio, Salvador-BA (2011)

Um paciente apresenta-se para consulta de emergência relatando dor aguda transitória no dente 46, após a aplicação de líquidos quentes ou gelados. A suspensão desses estímulos resulta em alívio imediato. Clinicamente, é possível verificar cavitação na região mesial do dente e presença de sangramento à sondagem na papila, entre o 46 e o 45. Diante do relato, qual é o diagnóstico?

(A) Calcificação pulpar

(B) Necrose pulpar

(C) Periodontite apical sintomática

(D) Pulpite irreversível

(E) Pulpite reversível

Gabarito: E. Dor provocada por estímulo térmico que cessa imediatamente com sua remoção é pulpite reversível. “Transitória”, aqui, significa passageira, e não pulpite transitória. A cárie mesial e o sangramento papilar são coadjuvantes.

Questão 9 — Cesgranrio, Petrobras (2006)

A forma geométrica que representa corretamente o contorno da cavidade de acesso de um incisivo lateral superior é a:

(A) triangular.

(B) circular.

(C) ovoide.

(D) retangular.

(E) trapezoidal.

Gabarito oficial: C. Há divergência com a literatura. As obras clássicas usadas como referência em concursos (Cohen, Lopes e Siqueira, Leonardo) descrevem o acesso do incisivo lateral superior como triangular, com base voltada para incisal, o que tornaria a alternativa A defensável em recurso. Para a prova, convém conhecer as duas posições.

Conclusão

Nas questões de diagnóstico da Cesgranrio, o acerto vem de interpretar o enunciado, não de decorar tabelas. Antes de olhar as alternativas, responda a três perguntas: a polpa está viva ou morta, o quadro é agudo ou crônico e como é a dor. Em seguida, elimine o que contradiz cada resposta.

Os pontos que mais aparecem nas provas:

• Palpação e percussão positivas indicam periápice e polpa morta; negativas, polpa viva.

• Dor com frio indica polpa viva; frio que alivia a dor é pulpite irreversível.

• Dor e edema indicam quadro agudo; fístula indica abscesso crônico.

• Pulpite reversível: dor provocada que cessa com a remoção do estímulo, tratamento conservador.

• Paciente jovem com ápice aberto sugere pulpite crônica.

• Sensação de dente crescido com polpa vital é periodontite apical traumática, tratada com ajuste oclusal.

• Abscesso periapical exige necrose; em dente vital, a origem é periodontal.

• Dor e edema durante o tratamento endodôntico caracterizam flare-up.

A banca escreve de forma pouco precisa e, em alguns casos, com gabaritos discutíveis, como nas questões 2 e 9. Diante da dúvida, a orientação é escolher a alternativa mais coerente com o raciocínio clínico e conhecer os argumentos de recurso.

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